I-Datos del Vehículo
MARCA
MODELO
VERSIÓN
MATRÍCULA
PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
TOMADOR DEL SEGURO
CONDUCTOR
OTRA PERSONA O EMPRESA
FECHA DE NACIMIENTO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
FECHA DE 1ª MATRICULACION
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
USO DEL VEHICULO
PARTICULAR
EMPRESA
PRIVADO
REMOLQUE
SIN REMOLQUE
REMOLQUE EQUIPAJE
ROULOTTE/CARAVANA
II-Datos del Tomador-Conductor
NOMBRE
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
FECHA DE CARNET
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
CP - Población
III-Historial de Aseguramiento
ASEGURADORA
Nº DE PÓLIZA
MATRICULA ASEGURADA
IV-Observaciones
EXIGENCIAS Y NECESIDADES DEL CLIENTE
V-Datos del Contacto
NOMBRE
TELÉFONO
FAX
E-MAIL
FORMA DE CONTACTO
TELF FAX E-MAIL
Oficina desde la que quiere ser atendido
Oficina Ermua Oficina Matiena Oficina Ondarroa